DvmML.ClinicalFelineDentalRadiography[J].VeterinaryClinicsofNorthAmerica:SmallAnimalPractice,,43(3):-.
关键词：牙科X线；牙吸收；牙周病；牙髓疾病；猫
关键点
如果没有高质量的口腔X线片，就无法对牙科疾病进行全面评估和诊断。牙科X线可帮助更早地发现牙吸收，并有助于制定拔牙手术计划。如果要进行截冠术，则有必要进行牙科X线检查。在评估牙周疾病时，牙科X线片对于确定骨质丢失的模式很重要，并确保临床发现不是由其他病理过程（如牙吸收或肿瘤）引起的。牙科X线检查可提供有益于患者的良好医学数据，并为兽医实践带来经济利益。甚至在年美国兽医牙科学院成立之前，牙科X线片在小动物兽医实践中的价值就已为人所知。据报道，早在年，牙科胶片就已用于小动物实践，不仅用于评估牙齿，还用于评估鼻腔和四肢。随着兽医实践的不断发展，牙科X线作为一种重要诊断工具的需求和接受度也在增加。当评估牙周疾病、牙齿断裂、牙吸收、肿瘤和颌面损伤时，意义重大。医院协会《犬猫牙科护理指南》，X线对于准确评估和诊断是必需的，而在评估牙科疾病时，颅骨的标准X线片是不足的。这并不是说头颅X线片不是一种有价值和必要的诊断手段。在评估颌面损伤、肿瘤和鼓膜大疱性疾病时，头颅X线片是有益的。对接受牙科治疗的猫，当将临床检查结果与牙科X线结果进行比较时，X线片显示41.7%猫的临床重要信息在仅进行临床检查时未检测到。此外，临床检查发现有病变的牙齿32.2%的有临床重要信息。例如，8.7%的猫中，当临床检查未发现病变时，在X线片上检测到牙吸收。也许更重要的是，在98.4%临床诊断牙吸收的猫中，牙科X线片发现了附加信息。如果有意要进行保留牙根的截冠术来治疗牙吸收时，则需要该附加信息。正常解剖成年猫通常有30颗牙齿。每侧上颌象限包括3颗切齿、1颗犬齿、3颗前臼齿和1颗臼齿。上颌第一臼齿通常缺失。每侧下颌象限包括3颗切齿、1颗犬齿、2颗前臼齿和1颗臼齿。下颌第一和第二前臼齿通常缺失。切齿和犬齿通常是单齿根（上颌和下颌）。上颌第二前臼齿可以有1个齿根或2个融合齿根或2个独立齿根。上颌第三臼齿通常有2个齿根，第四臼齿通常有3个齿根。上颌臼齿可有1个齿根、2个融合齿根或2个独立齿根。以下描述了猫口腔X线典型视图的正常解剖结构的影像表现。Morespecificdetailsregardingpositioningcanbefoundinthearticle“OralandDentalImagingEquipmentandTechniquesforSmallAnimals”inthisissue.上颌切齿的咬合投射X线片（图1）和上颌犬齿的倾斜投射（图2）显示了相应的牙齿和齿槽骨、切齿骨、上颌骨吻侧延申、腭裂、鼻甲嵴、上颌骨腭突接合部至外侧部、犁骨和可能的鼻骨。特别值得注意的是鼻甲嵴和上颌骨腭突交界处，因为这些结构可能会干扰犬齿的评估。这种结构可能被误认为是齿槽骨，从而影响牙根健康的解释。
图1.上颌切齿的咬合X线片清楚地显示了每个切齿的齿冠、齿根和牙槽骨。勾勒出根部的相对射线可透过线（低密度）是牙周韧带间隙。查看此X线片时，患者的上颌右侧位于观察者的左侧，反之亦然。第一和第二切齿顶端的泪滴形低密度结构是腭裂。
图2.在右上颌犬齿的斜视图上，红色勾勒为鼻甲嵴。其易被误认为齿槽骨而干扰根尖结构的解释。在上颌前臼齿和臼齿的侧向投射，腹侧边界是相应的牙冠和牙槽嵴。X线片的背面是鼻腔。当使用严格的分角投照技术进行射线曝光时，颧骨叠加在第三和第四前臼齿和臼齿（图3）。当使用故意伸长或口腔外图像时，颧骨位于牙齿的背侧（图4）。图3.右上颌前臼齿和臼齿的侧向投射。注意颧弓叠加在第三和第四前臼齿和臼齿上。图4.如图3所示牙齿的口腔外投射。请注意，颧弓不再掩盖第三和第四前臼齿和臼齿。猫通过纤维软骨联合连接2对下颌骨和吻侧。联合在放射学上显示为两个下颌骨之间的低密度边界（图5）。与联合相关的下颌骨部分大致平行。图5.下颌犬齿和切齿的咬合图。下颌骨之间的低密度是纤维软骨联合的位置。下颌前臼齿和臼齿有2个齿根。前臼齿的齿根通常大小几乎相等。臼齿的近中根是远端根宽度的2~3倍。猫下颌骨的侧向投影以腹侧皮质和前臼齿根尖和臼齿背侧为边界（图6和7）。射线可透区域（低密度）直接在腹侧皮质背侧和齿根腹侧可见。该区域是下颌管的位置，其包含下牙槽动脉静脉和神经。图6.左下颌前臼齿的等分角投照。臼齿远端根尖并不完全在视野内。图7.用于成像左下颌臼齿的平行技术。评估任何一颗牙齿时，都需评估以下内容：牙冠（和牙釉质）和牙髓腔、牙根和根管、牙周韧带间隙和牙槽骨。牙冠位于牙槽骨的冠状面。它被放射线密度更高的牙釉质覆盖，其主体是牙本质，放射密度不如牙釉质，但与骨骼相比放射密度更大。牙冠的中心是射线可透（低密度）的牙髓腔，其中包含牙髓的冠状部分。由于牙根的大部分是由牙本质组成的，因此其放射密度与牙冠相同。由于牙骨质具有与骨骼几乎相同的射线密度，因此在X线片上并不明显。牙根的中心是低密度的根管，其中包括牙髓根部。根管和牙髓腔最宽，牙齿首先萌出，而牙本质壁最薄。随着牙齿的成熟，产生次级牙本质，从而使根管直径变小，牙本质壁变厚。围绕根部的低密度区，即牙周韧带间隙（韧带无法显示），称为透明板。它在年龄早期较宽，通常在根的冠状和根尖三分之一处最宽。如果该空间不存在，则可能是由于牙根与牙槽骨发生固着性粘连或由于X线片的分辨率无法对其进行可视化。与牙周韧带间隙相邻的与韧带间隙一致的高密度线，是齿槽皮质骨，被称为齿槽骨板。与之相邻的是齿槽的小梁骨。在多齿根牙齿中，骨头应位于分叉的根尖。牙槽嵴被视为远端和中端以及近端联合牙齿之间与牙齿相邻的骨的峰值。常见牙科疾病的影像学表现牙吸收猫的牙吸收是从破牙质细胞/成牙本质细胞对牙齿硬组织的逐渐再吸收。确切原因未知。食物中的维生素D水平、肾功能以及猫牙本质和牙周韧带的解剖结构的特殊性均被认为起作用。随着牙吸收的发展，患者会感到疼痛，因此早期发现和治疗很重要。当一名训练有素的兽医检查猫的下颌牙齿并评估该牙齿的X线片时，与单独检查相比，凭借X线片发现牙冠的牙吸收增加1.4倍，牙根的牙吸收增加2.4倍。在截冠术治疗牙吸收之前也需进行X线检查，因为并非所有的再吸收牙齿都是能修复的。考虑到牙吸收影响20~67%的猫，仅牙吸收就能证明在小动物实践中使用牙科X线检查是合理的。牙吸收分为3种类型。该分类表示牙根是否已被新骨替代。在所有类型的牙吸收中，都可以在牙冠上或牙冠内看到低密度病灶。这些病灶通常与冠部明显可见的缺损一致。当存在1型牙吸收时，没有证据表明牙齿硬组织已被骨替代。可见牙周韧带间隙，在牙周韧带间隙周围可见齿槽骨板。牙根很容易与周围的骨骼区分。绘图影像如图8所示。图8.1型牙吸收的绘图影像。通常在X线片上观察到的是在牙冠上出现的局灶性或多灶性低密度。通常，这对应于检查时可见的缺损。在此缺损中，牙冠牙釉质缺失并且牙本质暴露。在以后的阶段中，牙齿的牙髓暴露并经常发炎。经常观察到覆盖或填充冠状缺损的牙龈软组织增生。通常不会在X线片上观察到这种软组织。牙根的局灶性低密度不一定表明牙外吸收。它可能表明根管内的牙内吸收或再吸收。如果放射线投射移至稍微倾斜，放射线投射的外部病变将看起来远离牙髓，而内部病变将与牙髓保持连续。在2型牙吸收中，牙周韧带是薄至不存在的区域，并且牙槽骨接触牙骨质并开始用类骨质替代牙齿硬组织，并且牙根与牙槽骨固着性粘连发生。当存在2型牙吸收时，在X线片上无法识别出牙周韧带间隙和齿槽骨板。根部的射线边界与牙槽骨的射线边界无法区分。绘图影像如图9所示。图9.2型牙吸收的绘图影像。当存在2型再吸收时，牙根的放射密度不均匀。1型再吸收，根部与周围骨骼相比具有均匀的放射致密性。对于2型再吸收，牙根的整体放射密度与周围骨骼的整体密度相似。但是，可能存在可见的高密度线（图10）。图10.下颌犬牙右（5期）和左（2期）的2型再吸收。对于2型再吸收，可用X线片轻松检测到牙根部分，但是牙根的原始边界已被骨骼替代。现有的根部和骨骼之间仍然存在低密度边缘，并且根部可能具有圆锥形外观。在这些情况下，建议拔除可见的和X线可见的牙根部分，不用处理被骨骼替代部分。2型再吸收在影像学上可能表现不明显。通常认为，如果牙槽骨冠状面没有吸收，也没有牙内吸收的迹象，就没有相关的疼痛。但是，无法预测病灶发展的速度。积极治疗这些牙齿可能是明智的。当存在1型再吸收时，牙根仍可能显示牙外吸收，即牙根局部低密度或牙根扇形外观。常见的发现是相关的牙槽骨高度下移或存在骨下袋（龈袋）。有证据表明，在并发牙周炎的情况下，I型吸收比2型吸收更普遍。牙周骨丢失在2型吸收的牙齿中并不常见。牙槽骨高度通常是正常的。正常牙齿的牙周韧带间隙并不总是很明显。无法在X线片上识别并不一定表示牙齿正在经历2型吸收。如果牙根的密度均匀地比周围的骨密度高，但牙周韧带间隙不易看到，则可能是牙周韧带过薄或X线片的分辨率不足以使牙周韧带间隙成像。在这种情况下，不能假定存在2型吸收（图11）。图11.右下颌臼齿的3期1型牙吸收，第四前臼齿的1期1型牙吸收和第三前臼齿的5期2型牙吸收。第四前臼齿的近中牙根失去了牙周韧带间隙的明显边界。但是，齿槽骨板和牙根仍然可见。在这一点上，该牙齿应视为1型牙吸收。3型牙吸收是指，在多齿根牙齿中，一个牙根正在经历1型再吸收，而另一牙根正在经历2型再吸收（图12）。图12.3型牙吸收的绘图影像。牙吸收也分为1~5个阶段，表示吸收的程度。此分类表示牙齿硬组织被吸收的程度。
1期（Stage1）吸收表明仅牙骨质已被吸收，而牙本质没有受到影响，这可能在临床上很难检测到。此阶段可能表明仅有牙釉质缺失。然而，能导致牙釉质丢失，首先存在潜在的牙本质再吸收。
2期（Stage2）表明牙本质有些丢失。但是，病变尚未延申到牙髓。这些病变在影像学上表现为牙冠和/或牙根的局灶性或多灶性低密度。
3期（Stage3）吸收涉及牙髓。总体上，这可以看作是冠部缺损中存在的粉红色/红色软组织气泡。在X线片上，表现为与根管或牙髓腔相连接的低密度。
4期（Stage4）表明牙根的大部分缺失。
5期（Stage5）牙吸收的牙齿中，牙冠缺失，但可以看到骨刺突出于颌骨的咬合脊。这些结构偶尔包含骨刺或可能从牙龈突出的类骨质。
同样，当牙根存在2型牙根再吸收时，才适合进行截冠术。经历过1型牙根再吸收的牙根可能不会再吸收，并可能作为炎症病灶保留（图13）。图13.1型牙吸收的牙齿不宜进行截冠术治疗。牙根不会再吸收，可能成为感染和炎症的根源，图示根尖周围低密度且挤压右臼齿近中根。注意牙根的U形缺损，这可能表明以前的临床医生试图钻出牙根。牙周疾病通过X线评估牙周炎时，应评估牙槽骨的丢失和增生。描述了两种骨丢失模式：水平和垂直。水平骨丢失涉及2个或更多相邻的牙齿。牙槽骨的冠状嵴均匀地从牙齿往下退/移，并且牙槽骨的新平面平行于原始平面（图14）。有可能看到分叉性牙槽骨丢失（3期分叉丢失）伴水平骨丢失（图15）。
图14.左下颌前臼齿和臼齿的轻度水平骨丢失，其特征为牙槽骨丢失。
图15.右下颌前臼齿和臼齿的严重水平骨丢失，第三个前臼齿和臼齿的1型牙吸收。垂直骨丢失描述单个牙根的骨丢失。这种模式形成了一个牙周的骨下袋，类似于邻近牙根的三角形骨质丢失模式。骨缺损的最顶端部分位于邻近骨的顶端（图16和17）。图16.右下颌臼齿近中根的垂直骨丢失。缺损为单壁的且位于颊侧。由于根部掩盖了骨质流失，使得该位置难以可视化。图17.右下颌第四前臼齿严重垂直骨丢失并发1型牙吸收。大多数牙周骨丢失是水平和垂直骨丢失的组合。在一项关于猫牙周骨丢失的研究中，只有28%的牙周骨高度正常，55%的广泛水平骨丢失，33%的局灶性垂直骨丢失。当检查猫犬齿时，牙骨质可能是可见的。传统观点认为，由于牙龈和牙槽骨“退缩”会导致牙周附着丧失。当仔细检查牙龈时，通常仍然存在正常的结构。影像学评估时，牙槽骨仍然存在并且没有牙周骨丢失的证据。在这些情况下，没有牙周附着丧失。相反，要么顶端牙骨质的产生增加，要么根尖骨沉积增加，或两者结合。这种情况被称为超级萌出（Supereruption），不一定是病理性的。但是，超级萌出与牙吸收之间可能存在相关性。犬齿的慢性牙槽骨炎可能会导致牙周炎的一种特定模式，称为颊骨扩张。影像学上表现为1个或更多犬齿的颊骨宽度增厚（图18）。犬齿的颊骨宽度通常小于2mm。该模式已发现影响53%的猫。严重的情况下，这可能与严重的垂直骨丢失和牙槽骨呈球形外观有关（图19）。作者的经验是，颊骨扩张时通常会出现超级萌出。图18.右下颌犬齿的轻度牙槽骨扩张和左下颌犬齿明显的牙槽骨扩张伴垂直骨丢失。图19.右上颌犬齿牙槽骨严重扩张。注意同时并发垂直骨丢失。牙吸收与牙周骨质丢失之间的确切关系尚不清楚。已经表明，牙吸收的存在增加了牙槽骨高度下移的风险。这可能是因为与牙吸收相关的炎症引起周围牙槽骨的炎性吸收（图20和21）。图20.左下颌犬齿的牙槽骨扩张伴垂直骨丢失。注意牙根颈部区存在低密度病灶。该牙齿正在经历1型牙吸收。图21.从倾斜角度观察图20中同一牙齿。请注意，牙根部的低密度区保持在同一位置，从而确认病变位于牙根。牙髓疾病牙髓的死亡或感染会导致根尖周骨的局部骨炎，这可能导致疼痛。可能的后遗症包括继发性牙周炎、鼻炎，以及在极少数情况下的泪囊炎。如果发现牙髓明显暴露，则无论X线结果如何，都需对牙齿进行治疗。牙髓死亡的影像学表现包括根尖周稀疏、牙周韧带间隙的局灶性增宽、根管增宽、牙根外吸收、牙根内吸收和超级萌出。根尖周稀疏是由于牙槽骨矿物质丢失而引起的根尖周骨的低密度（图22）。X线片上可见的根尖周炎，存在骨中一定量矿物质的吸收，或者病变穿透颊侧皮质骨板。最常引用的百分比是30~50%。一项研究表明，对观察者而言，仅7.5%的矿物质骨丢失就显而易见。比例较高与骨质疏松性骨有关，也与机械毛刺除骨有关。无论比例多少，并非所有根尖周炎的病例都具有明显的影像学缺损，因此有必要进行临床检查。图22.下颌犬齿的根尖低密度和挤压性，伴有复杂的牙冠骨折。根尖周稀疏可能与牙周韧带间隙扩大一样微妙。牙周韧带在根尖最宽、冠状面最宽、在根中部最薄。因此，不应过度解释牙周韧带间隙的扩大。在明显的垂直牙周骨丢失中也发现了根尖周低密度，但与牙吸收无关，这可能会加强了截冠术治疗2型牙吸收的论点。对侧牙齿的根管宽度也应进行比较。随着重要牙齿的老化，会产生更多的次生牙本质，从而使牙本质层增厚，进而使根管变窄。根管宽度大于对侧根管的牙齿可能因牙髓坏死而停止成熟（图23和24）。图23.右上颌犬齿的根管增宽。根管宽度伴有的次生牙本质不足，表明牙齿在萌出后不久就受损了。图24.如图23所示患者的左上颌犬齿。请注意，根管较窄。炎症（猫牙的牙尖不如犬牙的牙尖圆）。但是，炎症可能会导致牙尖牙外吸收并导致牙尖钝化。牙外牙本质吸收可能足够广泛，以致牙根部的大部分缺失（图25和26）。尽管涉及破齿细胞，但该过程可能与特发性牙吸收无关。图25.慢性骨折的左上颌犬齿的牙根外吸收。该患者表现出慢性打喷嚏和左侧鼻涕。图26.图25所示相同病变的侧视图。在慢性牙髓炎症的情况下，可能会观察到牙内吸收（图27），这不一定表明牙齿正在经历典型的猫特发性牙吸收。但是，它可能会降低成功根管治疗的预后。图27.右下颌犬齿慢性复杂性牙冠骨折，高度根尖周低密度、挤压和根管增宽，伴牙内吸收。作者观察到，一些继发于牙髓炎症的慢性根尖周炎的牙齿可能会引起牙齿超萌。单纯牙冠骨折（牙本质暴露但牙髓未直接暴露）的牙齿应始终进行X线评估。单纯牙冠骨折时，细菌侵入暴露的牙本质小管可能导致牙髓污染，从而导致化脓性牙髓炎。猫比犬更容易因为单纯牙冠骨折而发生化脓性牙髓炎。肿瘤鳞状细胞癌鳞状细胞癌是猫最常见的口腔恶性肿瘤。该癌是高度侵袭性病变，预后较差。在下颌骨中，硬化和溶解的混合模式经常出现。它可能表现为具有骨膜新骨形成的扩张性病变。牙槽骨可能是可透射线的低密度，如在下颌骨，则腹侧皮质可能缺失（图28）。最初的临床发现可能是活动性牙齿或与牙齿相关的小肿瘤。在一项对24只猫口腔肿胀的研究中，12只经组织学证实为恶性病变。当发现无法解释的增长或影像学上的骨溶解时，建议进行活检。图28.典型的骨溶解，伴有鳞状上皮癌的骨膜新生骨形成。骨瘤下颌骨骨瘤的侵略性变体已在猫中描述。影像学检查结果有望显示出清晰的病灶，类似于新的、致密的骨形成而无骨破坏（图29）。然而，骨瘤相关的骨缺损也有报道，可能继发于牙周病，其表明不仅需要评估临床和影像学结果，也许评估重要的组织学样品。图29.左下颌骨骨瘤。这些病变是典型的不溶性成骨病变。其他口腔肿瘤也曾在猫身上报告过，但并不常见，也很少有报道。作者已诊断出2例钙化牙源性上皮肿瘤和1例骨化性牙源性纤维瘤。此外，作者诊断出的骨瘤在放射学上类似于鳞状细胞癌。病变对手术切除反应良好。口腔肿瘤的影像学表现可能会有所不同，因此始终建议进行组织学确认。骨科损伤外伤性联合分离是猫口腔最常见的骨科损伤。这些伤害通常继发于坠落或车祸创伤。明显的联合不稳定不是外伤性联合分离的病理学表现。牙周病、韧带附着松弛、肿瘤或下颌骨骨折可能导致不稳定。牙根可能断裂。左右颌骨通常看起来比正常宽，如果排列不齐，则切牙和牙槽骨的咬合面可能不相等（图30）。图30.下颌骨联合分离无下颌骨骨折。下颌骨体吻部骨折可能表现为类似的联合分离。骨折可能穿过同侧犬齿的牙槽（图31和32）。虽然在临床上下颌骨吻侧骨折和联合分离可能相似，但影像学评估是至关重要的。环扎钢丝通常足以治疗联合体分离。然而，同样的治疗方法并不能固定住下颌骨吻侧骨折。图31.由于犬齿外伤性脱位而导致的左下颌骨吻部骨折。虽然临床上类似于联合分离，但用于稳定分离的头端环扎钢丝并不能稳定该骨折。图32.图31所示同一骨折的斜视图。猫下颌骨尾端至犬齿的骨折很少见。在评估下颌骨骨折时，应评估骨折的方向和相对于牙根的骨折位置。根据固定的困难程度，下颌骨斜形骨折可描述为有利或不利。尾背向骨折被认为是有利的，而尾腹向骨折被认为是不利的。这种区别是由于咀嚼肌施加在下颌骨上的力所致。穿过牙槽骨在牙尖处终止的骨折有可能导致牙齿的牙髓病死亡。此外，任何穿过牙槽骨的骨折，无论其是否穿过牙尖，都有可能导致牙周韧带死亡，继而引起齿根牙槽骨粘连和牙吸收。关于如何以及何时治疗这些牙齿有不同的意见，这超出了本文的范围。但是，将来可能会发生并发症，因此使用牙科X线复查是有益的。颌面部创伤可能会导致成对的上颌骨之间的上腭缝分离。硬腭黏膜骨膜也可能同时存在分离。据报道，小的病变可自愈。但如果空隙不能愈合，就会出现口鼻瘘，并可能导致鼻炎。在口腔内放置2或4号牙科胶片的鼻腔背腹位上，这可能被视为相应上颌骨的左右腭之间的射线可透间隙，这可能与一个或两个上颌骨骨折相匹配，因此应进行额外的放射学检查。由于周围骨结构的重叠掩盖了病变，一些上颌骨、腭骨和颞骨的骨折可能在标准或牙科X线片上看不到。在这些情况下，计算机断层扫描（CT）可能是一种更好的诊断方法。有研究表明，在犬猫颌面外伤中，使用CT诊断的颌面骨折是标准头骨片的两倍。如果患者在外伤后出现异常或不稳定的牙合，并且射线照片没有显示骨折或脱位，则应考虑CT。除了对牙科和颌面部疾病进行全面的诊断和评估外，X线片也是确保治疗成功的关键。在兽医牙科实践中，拔牙的常见并发症是不完全拔牙和随后的牙根滞留。当牙根被保留时（II型牙吸收除外），大多数兽医都认为患者经常感到疼痛。根据作者的经验，猫的牙根常伴有明显的局灶性牙龈炎（见图13）。这种牙龈炎通常在完全拔除牙根后消退。一份已发表的病例报告还表明，保留的牙根以及相关的感染和炎症可能导致了猫的酮症酸中*。尚不清楚该猫是否在治疗前患有糖尿病，但是在稳定和去除根部后，该患者表现出明显的临床改善。X线片对于评估成功的根管治疗也必不可少。根管治疗的失败或成功不能仅凭肉眼检查来确定。总结牙科X线不仅在猫，而且在所有小动物实践中都是一种非常宝贵的诊断方法。没有高质量的口腔X线片，牙科疾病就不能得到充分的评估和诊断。牙科X线片使早期发现牙吸收更有可能，并有助于制定拔牙手术计划。如果要进行截冠术，它们也是必要的。在评估牙周病时，牙科X线片对确定骨丢失的模式非常重要，并确保临床发现不是由另一个病理过程（如牙吸收或肿瘤）引起的。牙科X线提供了良好的医疗数据，使患者受益，并为实践提供了经济效益。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
